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Expertise et vigilance, responsabilités individuelles et collectives: le RETEX

BILLET

Pierre Rideau nous propose de publier l’article ci contre: « Expertise et vigilance, responsabilités individuelles et collectives »

Le retour d’expérience, gage de progrès et impératif de responsabilité

Cet article se situe dans la continuité de nos articles relatifs à la gestion de crise et tout particulièrement sur la nécessité de réaliser le RETEX, REtour d’EXpérience, après une situation de crise.

Ce retour d’expérience que toutes les entreprises font actuellement, dans le cadre de leurs procédures de gestion de crise…Quand l’exécutif décidera t il de le faire ? Pourquoi l’Etat ne ferait t il pas son RETEX, alors qu’il impose ces dispositifs de gestion de crise lorsqu’il délègue à des entreprises la mise en oeuvre de services publics ?

Pierre Rideau présente ainsi l’article qu’il nous a adressé: « En mars 2013, un drame frappe la Gendarmerie de Haute Montagne. Le Retex engagé alors est, pour moi, un modèle d’humilité et de lucidité.Je ne sais pas si, à l’issue, une ou des responsabilités ont été identifiés et, à vrai dire, j’ai plutôt confiance dans cette institution pour savoir qu’en faire mais, ce dont je suis sûr, en tant que citoyen, c’est que le secours en montagne s’en est trouvé amélioré. Un exemple pour les services publics et privés concernés par la gestion de la crise liée au Covid 19 ? »

«  La lucidité est la blessure la plus rapprochée du soleil » 

En conclusion de son article, il nous invite sur les traces de René CHAR « qui exprimait cette exigence de vérité quel qu’en soit le prix de façon lumineuse quand il a écrit dans les cahiers d’Hypnos que «  La lucidité est la blessure la plus rapprochée du soleil » ».

La lucidité ne facilite t elle pas, en démocratie, la transparence, la modestie, la responsabilité ?

T.L.

ARTICLE

Expertise et vigilance, responsabilités individuelles et collectives

Cette photo, de Pascal TOURNAIRE, est prise depuis le fond d’une crevasse lors d’un exercice de l’Ecole nationale de ski et d’alpinisme. L’exercice consiste pour l’aspirant-guide à retenir un skieur chutant dans une crevasse. Il a aussi pour but de faire réfléchir les futurs guides aux risques de leur métier.

1) Le 9 mars 2013, lors d’une préparation de ce type d’exercices, un des instructeurs du CNISAG (Centre national d’instruction au ski et à l’alpinisme de la Gendarmerie), Sébastien THOMAS, ancien guide de haute-montagne, ancien du PGHM et particulièrement expérimenté, fait une chute mortelle dans une crevasse de la Vallée Blanche.

Cette chute intervient après l’effondrement du pont de neige où il se trouve alors qu’il est encore près de l’hélicoptère d’où il est descendu et dont il s’est délongé.

2) L’accident provoque, outre la douleur de la perte, un électrochoc au sein du CNISAG dont le chef, le colonel AGRESTI, (ancien chef du Peloton de Gendarmerie de Haute-Montagne à Chamonix ) décide alors « sans cécité, sans distorsion, » d’une part et – ce qui aurait été, sans doute le plus confortable pour lui – sans se retrancher derrière les possibles erreurs individuelles de l’un ou l’autre de ses hommes d’autre part

  • de procéder à un examen complet du fonctionnement de la structure et de ses procédures

            – pour comprendre comment un accident « banal » a pu frapper une unité d’élite et, en son sein, un expert tel que ce sous-officier instructeur.

            – pour comprendre ce qui a produit ce manque de vigilance individuelle et collective et mettre en garde contre « la routine, la confiance aveugle dans les experts, la perte de vigilance individuelle et collective, la part d’irrationnel en chacun de nous, la banalisation des pratiques et l’optimisme général ».

Cet examen impliquera d’examiner les points forts de l’organisation qui expliquent son efficacité opérationnelle mais qu’il convient d’interroger

cohérence, compétence, cohésion, préparation et entraînements permanents, processus de décisions et d’anticipation.

3) A l’issue et parmi les éléments notables que fait ressortir le debriefing, il apparaît que :

– sur les trente actions chronologiques qui ont eu lieu entre le moment où la mission a été initiée et l’accident mortel, dix n’avaient pas été exécutées conformément aux usages, soit 1/3 de ces actions affectées par de petits glissements, petits arrangements et aménagements.

– beaucoup de décisions sont prises par analogie ou comparaison -malgré le caractère unique de chaque situation- au lieu de faire appel au raisonnement

– la confiance donnée aux experts avait fragilisé la vigilance et qu’en conséquence, les filets de sécurité étaient devenus caducs et inopérants

4) Parmi les mesures décidées après ce debriefing complet, deux retiennent l’attention

-l’objectif de franchir le cap d’une organisation centrée sur l’expertise technique, les process et les entraînements individuels et collectifs pour aller vers une organisation plus vigilante, interactive et autonome.

Cette approche a pour but de mieux décrypter les risques, de renforcer l’esprit critique positif et d’apprendre à tirer les enseignements de ses actions.

– la décision de se doter d’un aiguillon : une personne extérieure est recrutée pour porter un regard tiers qui pourra critiquer l’organisation de manière libre et devra stimuler en permanence.

5) Enfin, le colonel AGRESTI note que cet exercice d’introspection qu’il a voulu, ses hommes et lui  « encordés dans un rapport de vérité », a renforcé une solidarité déjà forte et a permis à tout le monde d’affronter l’épreuve.

6) Au-delà de la question ici cruciale de la place des experts dans une organisation, le retex apparaît être un point essentiel de la réflexion permanente à organiser pour éviter ce que Roland BARTHES appelait « l’ensablement progressif du travail » et la perte de vigilance qui l’accompagne – sur ce point, la décision de recruter un « regard extérieur » est une mesure vraiment intéressante et audacieuse qui pourrait être utilement couplée aux contrôles internes et autres audits…

Enfin, contre la tentation de s’en tenir à l’erreur individuelle, le choix d’affronter la réalité du collectif pour déceler ce que révèle cette erreur peut être douloureux mais l’éviter sera toujours un mauvais calcul. (Il n’y a d’ailleurs pas de raisons que les retex ne concernent que les évènements tragiques, défaillances et autres échecs et pas les succès et simples réussites).

René CHAR exprimait cette exigence de vérité quel qu’en soit le prix de façon lumineuse quand il a écrit dans les cahiers d’Hypnos que «  La lucidité est la blessure la plus rapprochée du soleil » .

Pierre Rideau 1er juin 2020

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