METAHODOS a déjà publié un article relatif à la gestion professionnelle d’une crise. Le RETour d’EXpérience y était évoqué.

Le RETEX, un outil éprouvé et systématique

Les entreprises, comme les institutions sont formés et outillés pour les réaliser. Certaines le font actuellement, à chaud, comme on dit.

L’Etat va t il faire ce bilan avec toutes les parties prenantes ?

Nous évoquions la prévision réalisée d’une pandémie et les mesures nationales qui avaient été prises, tant pour l’organisation que pour les moyens (PLAN NATIONAL DE PANDÉMIE). L’objet est ici de rappeler que l’ exécutif doit sans tarder lancer son RETEX et que les outils existent bien: Nous vous présentons , de manière un peu didactique, le guide élaboré il y a une dizaine d’année. Il a été mis à jour en 2019.

L’avant propos de M Salomon éclaire ses connaissances sur la gestion de crise et définit sa responsabilité: va t il proposer au Président de la République de mettre en oeuvre ce retex ?

L’AVANT PROPOS du Pr. Jérôme SALOMON( en 2019 )

« La pratique du retour d’expérience est ancienne et date de la période de la Première Guerre mondiale. Elle a tout d’abord été appliquée par les spécialistes de l’aéronautique. Au cours de la Seconde Guerre mondiale, elle a également été utilisée dans le cadre du développement de l’industrie militaire puis étendue par la suite à l’industrie du nucléaire et au secteur aérospatial.
L’approche du retour d’expérience dans la gestion des risques s’est focalisée en première intention sur les défaillances techniques des équipements pour ensuite s’élargir à la fiabilité humaine et des systèmes.
À la suite de catastrophes majeures intervenues dans le secteur industriel avec Seveso (1976) ou l’accident de Three Miles Island (1979), les retours d’expérience ont permis de tirer des enseignements organisationnels et sociétaux issus de la gestion de situations de crise. Les secteurs ministériels de la Défense, de la Sécurité Civile et de l’Aviation civile ont d’ailleurs acquis une expérience éprouvée de la pratique du retour d’expérience.
L’organisation de la veille et de la sécurité sanitaire s’est progressivement structurée au fil des années, de l’échelon local jusqu’au niveau international suite notamment à la survenue de différentes crises sanitaires.
Les professionnels intervenant dans le champ de la santé publique ont progressivement développé leur pratique du retour d’expérience.
En parallèle, la culture de qualité et de sécurité des soins commune aux professionnels de santé s’est
développée auprès de l’ensemble des professionnels du système de santé. L’évolution de la réglementation et les méthodes mises en œuvre ont permis de faire évoluer la gouvernance de la qualité et de la sécurité des soins et mieux coordonner la gestion des risques sanitaires.
En contribuant à une meilleure maitrise des risques sanitaires, la mise en place d’un retour d’expérience constitue un processus fondamental d’apprentissage permettant de renforcer les actions de prévention et la gestion des situations d’urgence sanitaire.
Pour faire face aux situations futures, la constitution d’une mémoire collective des situations d’urgence sanitaire constitue un enjeu majeur de la pratique des retours d’expérience.
C’est pourquoi, la culture et la pratique du retour d’expérience doivent faire partie intégrante de l’ensemble des organisations sanitaires étatiques : directions ministérielles, agences sanitaires nationales et agences régionales de santé, services déconcentrés…
Le présent guide permettra de mieux formaliser la pratique du retour d’expérience. Il conviendra de faire preuve de flexibilité en adaptant les outils et la méthodologie mis à disposition, en prenant également en compte la diversité des situations rencontrées et les ressources nécessaires à sa mise en œuvre. »

PREAMBULE DU GUIDE 2019

« Au cours de ces dernières années, les situations d’urgences sanitaires se sont multipliées avec notamment des épisodes de vagues de chaleur, de froid extrême, de pollution atmosphérique, d’épidémies, d’accidents dans le secteur nucléaire ou d’évènements significatifs dans le secteur radiologique, d’actes de terrorisme ou d’incidents de production dans les secteurs pharmaceutiques ou agroalimentaires.

Le retour d’expérience (RETEX) occupe une place centrale pour l’ensemble des acteurs contribuant aux missions de sécurité sanitaire (ministères et directions d’administration centrale, autorités et agences nationales de sécurité sanitaire, l’opérateur national de transfusion sanguine, agences régionales de santé (ARS), professionnels de santé…). En effet, il existe aujourd’hui un véritable consensus pour reconnaître le RETEX comme un outil incontournable d’apprentissage pour les organisations et les professionnels intervenant dans le champ de la santé publique.

Au niveau international, la 71ème Assemblée mondiale de la santé de mai 2018 a d’ailleurs adopté un plan stratégique mondial quinquennal pour améliorer la préparation et l’action de santé publique, 2018- 2032, qui propose entre autres le RETEX comme outil d’évaluation et de suivi des capacités en vertu du Règlement Sanitaire International (RSI).

Au niveau européen, le Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC) a également publié en novembre 2018 un rapport technique visant à fournir des orientations aux professionnels de la santé publique souhaitant réaliser un retour d’expérience.

Le ministère chargé de la santé a élaboré en 2007 un guide de méthodologie de RETEX qu’il convient d’actualiser. Enfin, les hautes autorités, les agences nationales de sécurité sanitaire et les agences régionales de santé (ARS) réalisent régulièrement des RETEX dans le cadre de la gestion d’incidents ou de situations d’urgence sanitaire. La Haute Autorité de Santé (HAS) a fait la promotion de démarches méthodologiques de type RETEX, en ayant publié en novembre 2016 un cadre général définissant les caractéristiques communes auxquelles doivent répondre ces démarches d’analyse.

Ce guide méthodologique de retour d’expérience propose des lignes directrices et une boite à outils pour structurer la mise en œuvre de RETEX, que ce soit pour des situations réelles ou simulées. Les différentes étapes nécessaires à la mise en œuvre de RETEX sont précisées. Le guide est particulièrement destiné aux professionnels qui assurent la mise en œuvre de missions de veille et sécurité sanitaire.

La première partie présente le cadre général du RETEX avec notamment la définition proposée par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et le cadre d’application du RETEX en matière de gestion des situations d’urgence sanitaire. Les acteurs clés intervenant dans la réalisation du RETEX et la dimension culturelle du RETEX sont également précisés.

La seconde partie s’attache à détailler la méthodologie mise en œuvre pour réaliser un RETEX. Elle se base sur une démarche projet et décrit les trois phases de mise en œuvre d’un RETEX : la phase de préparation, la phase de mise en œuvre et la phase de suivi et de valorisation du RETEX.

Enfin, les annexes composées de plusieurs fiches pratiques constituent une boite à outils opérationnelle pour faciliter la réalisation de RETEX. Le présent guide permettra de mieux formaliser la pratique du retour d’expérience. Il conviendra de faire preuve de flexibilité en adaptant les outils et la méthodologie mis à disposition, en prenant également en compte la diversité des situations rencontrées et les ressources nécessaires à sa mise en œuvre. »

TITRE DU GUIDE :Méthodologie de retour d’expérience pour les événements sanitaires ou à impact sanitaire mars 2007 Direction générale de la Santé Département des situations d’urgence sanitaire (Desus)

1. CONTEXTE : UN BESOIN DE CAPITALISATION D’EXPERIENCE

La gestion des situations d’urgence, voire de crise, donne lieu à la mise en œuvre de mesures dans des délais courts où le temps de l’analyse des situations est restreint par la nécessité d’une intervention rapide. Dans l’objectif de capitaliser cette expérience et de la mettre à disposition de tous, il est important d’identifier les difficultés de nature diverse afin de repérer les axes d’amélioration et de faire ressortir les mesures positives qui pourront être réutilisées.

Le présent document a donc pour objet, à partir de l’expérience du Département des situations d’urgence sanitaire de la DGS, de proposer une méthode simple et opérationnelle pour mener à bien les retours d’expérience, dits « Retex¹ », pour les événements sanitaires ou à impact sanitaire, au niveau central ou déconcentré.

• DEFINITION DE LA NOTION DE RETEX

La notion de retour d’expérience recouvre une grande variété de démarches et d’objectifs. Initialement développé dans le domaine du risque industriel et technologique, le retex est souvent assimilé à un

« débriefing » au décours d’une situation de crise.

·     Les pratiques du DéSUS en matière de retex ont permis de préciser ce concept :

• le retex est une démarche d’analyse a posteriori de la gestion d’un événement réel ou fictif (exercices) ou d’un ensemble d’événements comparables² ;
  • il se fonde sur l’analyse des informations collectées dans les aspects technique, humain, événementiel et organisationnel ainsi que sur la capitalisation des expériences individuelles en expérience collective ;
  • il a pour objectif de tirer les enseignements positifs et négatifs de l’événement afin de promouvoir ou créer des réflexes, des procédures et des références dans une perspective de prévention des risques et d’amélioration des réponses ;
  • il doit être systématique après une crise.

• METHODOLOGIE DU RETEX

Le retex ne s’improvise pas.

Le recours à une méthode doit permettre de faciliter la démarche, de la dédramatiser et d’atteindre les objectifs fixés.

Dans un retex, il y a toujours un temps de préparation, un temps pour le déroulement de la réunion d’échanges et un temps de restitution.

1 Retex est le sigle qui sera utilisé tout au long du document pour mentionner le retour d’expérience

2 Pour la commodité de la présentation, tout au long du document, l’événement à l’origine du retex sera dénommé événement source.

3.1    Première étape : définir les objectifs

Le ou les objectifs du retex doivent être définis au préalable afin de choisir le mode opérationnel le plus adapté. Après la définition des objectifs conceptuels, une deuxième étape consiste à définir des objectifs opérationnels adaptés à l’événement source.

OBJECTIFS PRINCIPAUX D’UN RETEX :

·     Partager une vision globale de l’événement et renforcer les liens entre les partenaires

Il s’agit d’un aspect particulièrement important quand l’événement concerne plusieurs partenaires. C’est souvent le cas pour le DéSUS qui travaille, pour la gestion des alertes, en réseau avec de multiples partenaires : les services déconcentrés, les autres services du ministère de la Santé, les agences sanitaires, d’autres ministères, les experts, les industriels, les collectivités territoriales et les associations.

·     Repérer les points positifs et les capitaliser

Cet objectif permet d’identifier les pratiques positives en termes techniques, de compétence humaine ou d’organisation afin de les porter à la connaissance de différents acteurs qui pourraient être confrontés à la gestion d’événements semblables dans l’avenir.

Il faut être attentif à ne pas tomber dans l’excès (auto-congratulation).

·     Identifier les points négatifs et proposer les axes d’amélioration

C’est l’objectif classique du retex mais également le plus sensible.

La démarche de retex ne devant pas apparaître comme une sanction, il est important de dégager les points de dysfonctionnements en toute impartialité et de mettre en avant l’amélioration des pratiques qu’on en attend.

·     Reconnaître le travail de chacun et faciliter la résilience

Le retex est pour la hiérarchie l’occasion de prendre acte de l’investissement de chacun dans la gestion de l’événement. Il permet également de valoriser le travail des acteurs qui sont à l’origine des points positifs. Au décours d’une crise, l’impression globale est que rien n’a fonctionné correctement. Le fait de dégager des points positifs (il y en a toujours !) permet aux acteurs concernés de rebondir et d’aller de l’avant.

·     Valoriser l’expérience acquise pour la gestion des événements futurs

Il s’agit de l’élaboration, mise à jour et diffusion de procédures ou de plans, de l’impulsion de l’évolution de la réglementation, de la sollicitation de l’expertise scientifique….

·     Démultiplier les enseignements tirés et sensibiliser les acteurs potentiels

Le retex doit être porté à la connaissance du plus grand nombre d’acteurs potentiels afin de ne pas seulement profiter aux acteurs qui ont été concernés par l’événement source et d’améliorer les connaissances et les pratiques de façon globale.

3.2    Deuxième étape : vérifier que les critères de mise en œuvre sont réunis

·     Quelle pertinence du retex en fonction du type d’événement source ?

Le retex est à géométrie variable, à adapter en fonction de l’événement source et en fonction de la définition d’objectifs opérationnels.

L’événement source peut être :

• une situation de crise ;

• un exercice ;

• une situation nouvelle (signal émergent) ;

• une situation porteuse de risques ;
  • des situations itératives ou semblables ;
  • un événement porteur d’enseignements ;

·     Quel rapport coût / bénéfices ?

Il est évalué en analysant :

• le coût en termes de temps à consacrer au retex, de moyens financiers à mobiliser (en cas de recours à un prestataire extérieur par exemple), de retentissement négatif possible (retex sanction) ;
  • les bénéfices en termes de capitalisation d’expérience, de valorisation de l’implication des acteurs, d’actualisation des connaissances ou d’évolution de la réglementation.

Si les critères de mise en œuvre sont réunis, la démarche doit être validée par la hiérarchie, maître d’ouvrage du retex. Dans l’idéal, il s’agit d’un échelon hiérarchique non impliqué dans la gestion de l’événement source.

3.3         Troisième étape : organiser les aspects pratiques du retex

En pratique, pour organiser le retex, il faut :

• Identifier un pilote

Il sera chargé de la collecte d’informations au préalable, de l’analyse de ces informations, du recueil de l’expérience individuelle, de l’animation de la réunion de partage, de la restitution du retex aux partenaires et de sa valorisation à l’extérieur. Le pilote est le maître d’œuvre du retex.

La qualité essentielle requise pour piloter un retex est la neutralité par rapport à l’événement afin d’avoir l’approche la plus objective et d’éviter l’effet sanction. Idéalement, le pilote n’a pas de lien hiérarchique avec les acteurs concernés.

Le pilote peut s’entourer d’une équipe pour l’aider dans sa tâche :

• le pilote peut être constitué d’un binôme ;
  • l’animation de la ou des réunions d’échange peut être confiée à un prestataire extérieur ;
  • le rapporteur de  la  réunion  ou  secrétaire  des  débats  peut  être  une  personne  différente ;  en pratique, il est difficile d’assumer les deux missions, d’animation et de rapporteur.

• Définir un périmètre
• En termes d’acteurs : souvent, pour des questions d’ordre pratique, le retex ne peut concerner l’ensemble des acteurs qui ont été impliqués dans l’événement source. En fonction des objectifs retenus, il y a donc nécessité de définir le périmètre des acteurs concernés au sein de l’administration et à l’extérieur de celle ci (exemple, uniquement des acteurs santé ou ouverture à des partenaires extérieurs).
• En termes de temps : il faut préciser la période pendant laquelle l’événement est analysé.
• En termes de périmètre géographique : identifier la zone géographique concernée par le retex (un ou plusieurs départements, l’ensemble du territoire national, une commune…). Celle-ci peut être différente de celle impactée par l’événement source.

• Définir un calendrier de réalisation

Le retex peut se faire à chaud ou à distance de l’événement. Le calendrier doit être adapté en fonction de l’événement source mais il est souhaitable d’organiser le retex pendant que les acteurs sont encore mobilisés.

3.3.4           Prévoir la méthode de collecte, de tri et d’analyse de l’information

• Recenser les sources d’information déjà disponibles avant d’essayer de mobiliser de l’information supplémentaire : mains courantes, comptes-rendus de réunion, rapports de missions ou avis techniques, revue de presse, comptes-rendus des témoins (ou des observateurs pour les exercices).
• Construire une chronologie ou un chronogramme de l’événement qui fait l’objet du retex quand cela n’a pas été effectué au fur et à mesure de la gestion de l’événement source.

·     Recueillir l’expérience individuelle de chacun des acteurs de l’événement :

1. En élaborant au préalable un questionnaire semi directif qui servira de guide pour le recueil de ces expériences individuelles.

A titre indicatif, les questions posées se répartissent en grandes catégories :

• autour des signaux d’alerte (surtout dans un contexte de crise) et de leur perception ;
  • autour de l’organisation mise en place pour répondre à l’événement et des premières réponses apportées ;
  • autour des points forts et points faibles de la gestion de l’événement ;
  • autour des difficultés rencontrées (y compris en termes d’acteurs) et des éléments de surprise ;
  • autour de propositions qui ont été faites en cours de gestion d’événement et non retenues se révélant a posteriori adaptées et en analysant quels ont été les facteurs de blocage.

• En recueillant cette expérience par des entretiens individuels. Pour une plus grande richesse de l’entretien, il peut être laissé libre au début puis orienté en fin d’entretien si la personne interviewée n’a pas abordé tous les thèmes retenus (à l’aide du questionnaire semi directif). Laisser de la liberté lors de cet entretien permet d’éviter le côté inspection/contrôle toujours redouté des acteurs de terrain. Enfin, les entretiens doivent être menés au plus près du terrain pour faciliter le dialogue.

• En recueillant cette expérience par des questionnaires écrits, qui peuvent être administrés ou exploités de façon anonyme, pour garantir une liberté de parole accrue.
• Analyser et synthétiser les données collectées pour construire l’histoire commune, identifier les thèmes qui seront abordés lors de la réunion d’échange et les acteurs qui participeront à cette réunion. Cette étape demande beaucoup de neutralité et de recul pour ne pas aboutir à une réécriture de l’histoire visant à valoriser tel ou tel des acteurs et qui conduirait à ne pas se poser les bonnes questions.

• Préparer la réunion de partage

Il s’agit de mettre en place les modalités de la réunion d’échanges et d’anticiper les modes possibles de restitution et de valorisation du retex.

La formalisation des données recueillies lors des étapes précédentes permet l’élaboration d’un document, fil conducteur de la réunion collective, qui permet à chaque acteur de visualiser l’histoire commune. Ce document doit permettre d’aborder les points principaux et d’éviter de se perdre dans des détails ou des polémiques.

·     A titre indicatif, ce document peut retracer :

• le contexte de survenue de l’événement source ;
  • la description chronologique de l’événement ;
  • l’analyse de l’événement du point de vue technique, humain (avec un intérêt particulier à la retranscription de l’événement par les médias ou au retour des associations) et organisationnel ;
  • l’analyse des mesures de gestion prises ;
  • la proposition de pistes d’amélioration.

C’est le moment privilégié de l’échange, du dialogue et de l’appropriation collective.

C’est le moment clé qui permet à chacun de prendre du recul par rapport à l’événement puisque c’est le moment où il visualise l’événement de l’extérieur.

3.4              Quatrième étape : valoriser le retex

• Restituer le retex en le formalisant sous forme de compte-rendu de réunion ou de rapport et en indiquant les actions à mettre en œuvre (pour chaque action, il est important de désigner un pilote et un calendrier de réalisation).
• Mettre en œuvre les décisions d’amélioration prises au cours du retex et instituer un suivi de cette mise en œuvre (évolution de la réglementation, mise en place ou modifications de plans et de procédures, mise en réseau d’acteurs sur une thématique particulière, réflexion sur l’organisation des services en temps de crise, sollicitation de l’expertise…).
• Faire connaître le retex à l’extérieur : le retex est utile non seulement aux acteurs qui ont participé à l’événement source mais également à ceux qui auront à gérer un événement semblable ou à ceux qui souhaitent réfléchir à leur organisation.

Le bilan du retex a donc vocation à être diffusé assez largement sur un mode de présentation neutre : diffusion d’un rapport écrit, mise en ligne sur Intranet et Internet, présentation lors de séminaires ou de colloques. La restitution sur un mode intégral n’est pas systématique et laissée à la libre appréciation de la hiérarchie

SYNTHÈSE DES ÉTAPES DU RETEX